宮腔鏡的手術(shù)技巧全攻略
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- 2018-02-28
摘要：
自1976年Neuwirth和Amin首次使用宮腔鏡電切子宮黏膜下肌瘤以來，經(jīng)過40年施夾鉗的快速發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)宮腔鏡成為婦科最廣泛使用的手術(shù)方式之一。以期能更好指導(dǎo)臨床實(shí)踐，下面著重就宮腔鏡手術(shù)的手術(shù)技巧和并發(fā)癥的防治進(jìn)行總結(jié)：
一、宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證
①異常子宮出血。②子宮內(nèi)膜息肉。③影響關(guān)節(jié)鏡宮腔形態(tài)的子宮肌瘤。④宮腔粘連。⑤子宮畸形。⑥宮腔內(nèi)異物。⑦與妊娠相關(guān)的宮腔病變。⑧子宮內(nèi)膜異常增生。⑨幼女陰道異物。
二、宮腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證
①體溫>37.5℃。②子宮活躍性大量出血、重度貧血。③急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥。④近期發(fā)生子宮穿孔。⑤宮腔過度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅(jiān)硬、難以擴(kuò)張。⑥浸潤(rùn)性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療。⑦嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。
三、宮腔鏡手術(shù)基本要求
①非頭低位的截石位，用宮頸鉗夾持宮頸前唇，以探針探明宮腔深度和方向，以宮頸擴(kuò)張棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至10-12號(hào)。②常用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m，先排空鏡鞘與光學(xué)鏡管間的空氣，緩慢置入宮腔鏡，打開光源，注入膨?qū)m液，膨?qū)m壓力80-100mmHg或≤患者平均動(dòng)脈壓，待宮腔充盈后，視野明亮，可轉(zhuǎn)動(dòng)鏡并按順序全面觀察。③先檢查宮底和宮腔前、后、左、右壁，再檢查子宮角及輸卵管開口。注意宮腔形態(tài)、有無子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?。④最后在緩慢推出鏡體時(shí)，仔細(xì)檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管。
四、宮腔鏡手術(shù)基本操作
1.電切割：以高頻電為能源，使用環(huán)狀或針狀電極對(duì)病變部位進(jìn)行切除或分離，多用于宮腔內(nèi)占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。
2.機(jī)械分離：通過宮腔鏡操作孔道置入微型剪刀對(duì)粘連組織、縱隔組織進(jìn)行分離與剪切。
3.電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對(duì)病變部位進(jìn)行凝固、破壞，也可以激光為能源實(shí)施上述操作，主要用于子宮內(nèi)膜去除或凝固、止血。
4.輸卵管插管與通液：將輸卵管導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質(zhì)部，注入亞甲藍(lán)美藍(lán)通液，評(píng)估輸卵管通暢情況。
五、各類宮腔鏡手術(shù)的手術(shù)技巧
1.宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：①切除息肉時(shí)，用環(huán)形電極自息肉的遠(yuǎn)方套住息肉的蒂根后切割，電切的深度達(dá)蒂根下方2-3mm的淺肌層組織為宜。②對(duì)于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還要注意保護(hù)病變周圍正常內(nèi)膜。
2.宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)：①依據(jù)粘連類型、粘連范圍情況選擇分離方法。②膜性粘連可以用微型剪刀分離，肌性粘連多以針狀電極或環(huán)狀電極分離。③分離術(shù)中應(yīng)清楚子宮腔的解剖學(xué)形態(tài)，操作應(yīng)沿宮腔中線向兩側(cè)進(jìn)行，注意子宮腔的對(duì)稱性。④特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)中對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)。⑤宮腔粘連分離時(shí)，可根據(jù)粘連程度選用超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)療效與安全性。
3.宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)：①以環(huán)狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內(nèi)膜。②一般自宮底部開始至兩側(cè)宮角及側(cè)壁內(nèi)膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內(nèi)膜。③切除或凝固深度應(yīng)包括子宮內(nèi)膜全層及其下方2-3mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮頸內(nèi)口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。④手術(shù)中應(yīng)注意對(duì)雙側(cè)宮底部、宮角部?jī)?nèi)膜的破壞深度，必要時(shí)可以環(huán)狀和球狀電極交替使用，盡量減少內(nèi)膜殘留。
4.宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)：①子宮不全縱隔切除或分離時(shí)，應(yīng)自縱隔組織的尖端開始，左右交替至縱隔基底部位。②作用電極的切割或分離方向應(yīng)沿中線水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織。③當(dāng)切割或分離至子宮底部時(shí)，應(yīng)注意辨別縱隔與子宮底肌層組織的分界。④在切除或分離縱隔的同時(shí)，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發(fā)生。⑤完全縱隔切除或分離時(shí)，自宮頸內(nèi)口水平向?qū)m底方向分離或切除，方法與不全縱隔相同。宮頸部分縱隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩時(shí)處理。
5.宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)：①實(shí)施宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)評(píng)肌瘤類型，根據(jù)不同類型肌瘤實(shí)施手術(shù)。②0型黏膜下肌瘤：估計(jì)可經(jīng)宮頸完整取出的肌瘤，可以環(huán)狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出。對(duì)于肌瘤體積較大者，需以環(huán)狀電極從肌瘤兩側(cè)壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持?jǐn)Q轉(zhuǎn)取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對(duì)于脫入陰道的肌瘤在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。②I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向?qū)m腔，然后切除。③術(shù)中可通過使用縮宮素、水分離等方法促使肌瘤瘤體向?qū)m腔內(nèi)移動(dòng)。④對(duì)于不能突向?qū)m腔的肌瘤不宜強(qiáng)行向肌壁內(nèi)掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術(shù)后生長(zhǎng)情況酌情進(jìn)行二次手術(shù)。⑤突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤：對(duì)于可實(shí)施宮腔鏡切除的肌壁間內(nèi)突肌瘤，手術(shù)方法與原則參照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。⑥建議手術(shù)中使用B超監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)安全性。
6.宮腔鏡宮腔異物取出或切除術(shù)：①宮內(nèi)節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時(shí)，應(yīng)在宮腔鏡直視下進(jìn)行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出。對(duì)于殘留肌壁間的節(jié)育器，酌情聯(lián)合超聲定位并按上述方法分離取出。②妊娠組織殘留：依據(jù)殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環(huán)狀電極進(jìn)行分離或切除。術(shù)中注意對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)。③處理宮角部的殘留組織時(shí)應(yīng)把握深度，避免子宮穿孔。④剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內(nèi)）切除應(yīng)酌情經(jīng)藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術(shù)，術(shù)中酌情選擇超聲或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)
六、宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治
1. 子宮穿孔
（1）原因：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術(shù)史、子宮過度屈曲、宮腔過小及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等。
（2）臨床表現(xiàn)：①宮腔塌陷，視線不清。②超聲提示子宮周圍游離液體或大量灌流液進(jìn)入腹腔。③宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網(wǎng)膜。④如有腹腔鏡監(jiān)護(hù)則可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面。⑤作用電極進(jìn)入并損傷盆、腹腔臟器引起相應(yīng)并發(fā)癥癥狀等。
（3）處理：①首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。②無活動(dòng)性出血及臟器損傷時(shí)，可使用縮宮素及抗生素、觀察。③穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時(shí)，應(yīng)立即腹腔鏡或開腹探查并進(jìn)行相應(yīng)處理。
（4）預(yù)防：①加強(qiáng)宮頸預(yù)處理、避免暴力擴(kuò)宮。②酌情聯(lián)合超聲或腹腔鏡手術(shù)。③提高術(shù)者手術(shù)技巧。④酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內(nèi)膜。
2. 出血
（1）主要原因：是對(duì)子宮內(nèi)膜下方肌層組織破壞過深。
（2）出血的高危因素包括：子宮穿孔、動(dòng)靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。
（3）處理：①一般宮頸出血點(diǎn)不易止血，因?qū)m頸收縮作用差，宮頸出血可采用浸有垂體后葉加壓素稀釋液(30ml生理鹽水+20U垂體后葉素)的紗布填塞止血，具有刺激宮縮作用，術(shù)后8-12小時(shí)取出。②子宮肌層深部的血管被切開，電凝止血困難時(shí)可放置Foley導(dǎo)尿管，剪掉前端僅留球囊，囊內(nèi)注水。正常子宮腔的容積是5-10ml，對(duì)于較大子宮的嚴(yán)重出血可注入15-30ml。有子宮肌瘤的患者則需要30-60ml。因球囊膨脹后與子宮壁緊密接觸，子宮壁受力均勻，壓迫止血，多能奏效。一般球囊放置12-24h即可充分止血。注意同時(shí)應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。
（4）預(yù)防：①盡量使子宮內(nèi)膜變薄以利于切除，如術(shù)前藥物處理或術(shù)中先行刮宮然后進(jìn)行內(nèi)膜切除。②保證灌流液有足夠的流速，使手術(shù)視野保持清晰。③切除子宮內(nèi)膜深度應(yīng)在內(nèi)膜下2-3mm處。因子宮肌壁的血管層位于內(nèi)膜下5-6mm，如切除過深，損傷血管層可致大量出血，且不易控制。④切除創(chuàng)面應(yīng)光滑平整，有利于看清楚噴血的血管。對(duì)不易看到隱蔽在組織后或組織間的出血點(diǎn)，盲目電凝止血往往不理想，應(yīng)將隆起的組織切除，顯露清楚出血點(diǎn)后再止血才容易成功。⑤順序切割，每切除一個(gè)部位待止血完善后，再切割下一部位。避免創(chuàng)面太大，出血過多。多處出血，易造成手術(shù)野模糊，影響操作。
3. 氣體栓塞
（1）原因：手術(shù)操作中的組織氣化和室內(nèi)空氣可能經(jīng)過宮腔創(chuàng)面開放的血管進(jìn)入靜脈循環(huán)，導(dǎo)致氣體栓塞。
（2）臨床表現(xiàn)：氣體栓塞發(fā)病突然，進(jìn)展快，早期癥狀如呼氣末PCO2下降、心動(dòng)過緩、PO2下降，心前區(qū)聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)發(fā)紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。
（3）處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭。同時(shí)，輸入生理鹽水促進(jìn)血液循環(huán)，放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心肺動(dòng)脈壓。
（4）預(yù)防：①避免頭低臀高體位。②手術(shù)前排空注水管內(nèi)氣體。③進(jìn)行宮頸預(yù)處理，避免粗暴擴(kuò)宮致宮頸裂傷。④加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)與急救處理。
4. 灌流液過量吸收綜合征
（1）原因：宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力與使用非電解質(zhì)灌流介質(zhì)可使液體介質(zhì)進(jìn)入患者體內(nèi)，當(dāng)超過人體吸收閾值時(shí)，可引起體液超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應(yīng)改變，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。
（2）臨床表現(xiàn)：包括血壓升高或降低、心率緩慢、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時(shí)，將出現(xiàn)抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。
（3）誘發(fā)因素：宮內(nèi)高壓、灌流介質(zhì)大量吸收等。
（4）處理：①吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質(zhì)紊亂和水中毒。②處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。③特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應(yīng)按照補(bǔ)鈉量計(jì)算公式計(jì)算并補(bǔ)充：所需補(bǔ)鈉量=(正常血鈉值-測(cè)得血鈉值)52%X體量（kg)。④宮腔鏡雙極電系統(tǒng)以生理鹽水作為宮腔內(nèi)灌流介質(zhì)，發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍有液體超負(fù)荷的危險(xiǎn)。
（5）預(yù)防：①宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理有助于減少灌流液的吸收。②保持宮腔壓力≤100mmHg 或<平均動(dòng)脈壓。③控制灌流液差值在1000-2000ml。④避免對(duì)子宮肌壁破壞過深。
5.宮腔粘連預(yù)防措施：①采用針狀電極在宮腔內(nèi)突出的肌瘤表面切開黏膜及肌瘤的包膜，再用環(huán)狀電極切割瘤體，盡量不要傷及瘤體周圍正常子宮內(nèi)膜是預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性宮腔粘連的關(guān)鍵。②宮內(nèi)若有較大裸露創(chuàng)面或術(shù)前應(yīng)用GnRH-a 治療造成患者體內(nèi)低雌激素，術(shù)后適量雌激素可以刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，加速上皮化過程，預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生。③也可以術(shù)終放置 IUD，若術(shù)中出血多，可在術(shù)后月經(jīng)來潮后放置，借助 IUD 物理支撐作用預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生。
6. 感染：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，生殖道感染急性期禁忌手術(shù)，術(shù)后酌情使用抗生素預(yù)防感染。
一、宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證
①異常子宮出血。②子宮內(nèi)膜息肉。③影響關(guān)節(jié)鏡宮腔形態(tài)的子宮肌瘤。④宮腔粘連。⑤子宮畸形。⑥宮腔內(nèi)異物。⑦與妊娠相關(guān)的宮腔病變。⑧子宮內(nèi)膜異常增生。⑨幼女陰道異物。
二、宮腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證
①體溫>37.5℃。②子宮活躍性大量出血、重度貧血。③急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥。④近期發(fā)生子宮穿孔。⑤宮腔過度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅(jiān)硬、難以擴(kuò)張。⑥浸潤(rùn)性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療。⑦嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。
三、宮腔鏡手術(shù)基本要求
①非頭低位的截石位，用宮頸鉗夾持宮頸前唇，以探針探明宮腔深度和方向，以宮頸擴(kuò)張棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至10-12號(hào)。②常用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m，先排空鏡鞘與光學(xué)鏡管間的空氣，緩慢置入宮腔鏡，打開光源，注入膨?qū)m液，膨?qū)m壓力80-100mmHg或≤患者平均動(dòng)脈壓，待宮腔充盈后，視野明亮，可轉(zhuǎn)動(dòng)鏡并按順序全面觀察。③先檢查宮底和宮腔前、后、左、右壁，再檢查子宮角及輸卵管開口。注意宮腔形態(tài)、有無子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?。④最后在緩慢推出鏡體時(shí)，仔細(xì)檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管。
四、宮腔鏡手術(shù)基本操作
1.電切割：以高頻電為能源，使用環(huán)狀或針狀電極對(duì)病變部位進(jìn)行切除或分離，多用于宮腔內(nèi)占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。
2.機(jī)械分離：通過宮腔鏡操作孔道置入微型剪刀對(duì)粘連組織、縱隔組織進(jìn)行分離與剪切。
3.電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對(duì)病變部位進(jìn)行凝固、破壞，也可以激光為能源實(shí)施上述操作，主要用于子宮內(nèi)膜去除或凝固、止血。
4.輸卵管插管與通液：將輸卵管導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質(zhì)部，注入亞甲藍(lán)美藍(lán)通液，評(píng)估輸卵管通暢情況。
五、各類宮腔鏡手術(shù)的手術(shù)技巧
1.宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：①切除息肉時(shí)，用環(huán)形電極自息肉的遠(yuǎn)方套住息肉的蒂根后切割，電切的深度達(dá)蒂根下方2-3mm的淺肌層組織為宜。②對(duì)于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還要注意保護(hù)病變周圍正常內(nèi)膜。
2.宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)：①依據(jù)粘連類型、粘連范圍情況選擇分離方法。②膜性粘連可以用微型剪刀分離，肌性粘連多以針狀電極或環(huán)狀電極分離。③分離術(shù)中應(yīng)清楚子宮腔的解剖學(xué)形態(tài)，操作應(yīng)沿宮腔中線向兩側(cè)進(jìn)行，注意子宮腔的對(duì)稱性。④特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)中對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)。⑤宮腔粘連分離時(shí)，可根據(jù)粘連程度選用超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)療效與安全性。
3.宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)：①以環(huán)狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內(nèi)膜。②一般自宮底部開始至兩側(cè)宮角及側(cè)壁內(nèi)膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內(nèi)膜。③切除或凝固深度應(yīng)包括子宮內(nèi)膜全層及其下方2-3mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮頸內(nèi)口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。④手術(shù)中應(yīng)注意對(duì)雙側(cè)宮底部、宮角部?jī)?nèi)膜的破壞深度，必要時(shí)可以環(huán)狀和球狀電極交替使用，盡量減少內(nèi)膜殘留。
4.宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)：①子宮不全縱隔切除或分離時(shí)，應(yīng)自縱隔組織的尖端開始，左右交替至縱隔基底部位。②作用電極的切割或分離方向應(yīng)沿中線水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織。③當(dāng)切割或分離至子宮底部時(shí)，應(yīng)注意辨別縱隔與子宮底肌層組織的分界。④在切除或分離縱隔的同時(shí)，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發(fā)生。⑤完全縱隔切除或分離時(shí)，自宮頸內(nèi)口水平向?qū)m底方向分離或切除，方法與不全縱隔相同。宮頸部分縱隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩時(shí)處理。
5.宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)：①實(shí)施宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)評(píng)肌瘤類型，根據(jù)不同類型肌瘤實(shí)施手術(shù)。②0型黏膜下肌瘤：估計(jì)可經(jīng)宮頸完整取出的肌瘤，可以環(huán)狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出。對(duì)于肌瘤體積較大者，需以環(huán)狀電極從肌瘤兩側(cè)壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持?jǐn)Q轉(zhuǎn)取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對(duì)于脫入陰道的肌瘤在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。②I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向?qū)m腔，然后切除。③術(shù)中可通過使用縮宮素、水分離等方法促使肌瘤瘤體向?qū)m腔內(nèi)移動(dòng)。④對(duì)于不能突向?qū)m腔的肌瘤不宜強(qiáng)行向肌壁內(nèi)掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術(shù)后生長(zhǎng)情況酌情進(jìn)行二次手術(shù)。⑤突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤：對(duì)于可實(shí)施宮腔鏡切除的肌壁間內(nèi)突肌瘤，手術(shù)方法與原則參照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。⑥建議手術(shù)中使用B超監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)安全性。
6.宮腔鏡宮腔異物取出或切除術(shù)：①宮內(nèi)節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時(shí)，應(yīng)在宮腔鏡直視下進(jìn)行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出。對(duì)于殘留肌壁間的節(jié)育器，酌情聯(lián)合超聲定位并按上述方法分離取出。②妊娠組織殘留：依據(jù)殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環(huán)狀電極進(jìn)行分離或切除。術(shù)中注意對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)。③處理宮角部的殘留組織時(shí)應(yīng)把握深度，避免子宮穿孔。④剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內(nèi)）切除應(yīng)酌情經(jīng)藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術(shù)，術(shù)中酌情選擇超聲或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)
六、宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治
1. 子宮穿孔
（1）原因：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術(shù)史、子宮過度屈曲、宮腔過小及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等。
（2）臨床表現(xiàn)：①宮腔塌陷，視線不清。②超聲提示子宮周圍游離液體或大量灌流液進(jìn)入腹腔。③宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網(wǎng)膜。④如有腹腔鏡監(jiān)護(hù)則可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面。⑤作用電極進(jìn)入并損傷盆、腹腔臟器引起相應(yīng)并發(fā)癥癥狀等。
（3）處理：①首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。②無活動(dòng)性出血及臟器損傷時(shí)，可使用縮宮素及抗生素、觀察。③穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時(shí)，應(yīng)立即腹腔鏡或開腹探查并進(jìn)行相應(yīng)處理。
（4）預(yù)防：①加強(qiáng)宮頸預(yù)處理、避免暴力擴(kuò)宮。②酌情聯(lián)合超聲或腹腔鏡手術(shù)。③提高術(shù)者手術(shù)技巧。④酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內(nèi)膜。
2. 出血
（1）主要原因：是對(duì)子宮內(nèi)膜下方肌層組織破壞過深。
（2）出血的高危因素包括：子宮穿孔、動(dòng)靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。
（3）處理：①一般宮頸出血點(diǎn)不易止血，因?qū)m頸收縮作用差，宮頸出血可采用浸有垂體后葉加壓素稀釋液(30ml生理鹽水+20U垂體后葉素)的紗布填塞止血，具有刺激宮縮作用，術(shù)后8-12小時(shí)取出。②子宮肌層深部的血管被切開，電凝止血困難時(shí)可放置Foley導(dǎo)尿管，剪掉前端僅留球囊，囊內(nèi)注水。正常子宮腔的容積是5-10ml，對(duì)于較大子宮的嚴(yán)重出血可注入15-30ml。有子宮肌瘤的患者則需要30-60ml。因球囊膨脹后與子宮壁緊密接觸，子宮壁受力均勻，壓迫止血，多能奏效。一般球囊放置12-24h即可充分止血。注意同時(shí)應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。
（4）預(yù)防：①盡量使子宮內(nèi)膜變薄以利于切除，如術(shù)前藥物處理或術(shù)中先行刮宮然后進(jìn)行內(nèi)膜切除。②保證灌流液有足夠的流速，使手術(shù)視野保持清晰。③切除子宮內(nèi)膜深度應(yīng)在內(nèi)膜下2-3mm處。因子宮肌壁的血管層位于內(nèi)膜下5-6mm，如切除過深，損傷血管層可致大量出血，且不易控制。④切除創(chuàng)面應(yīng)光滑平整，有利于看清楚噴血的血管。對(duì)不易看到隱蔽在組織后或組織間的出血點(diǎn)，盲目電凝止血往往不理想，應(yīng)將隆起的組織切除，顯露清楚出血點(diǎn)后再止血才容易成功。⑤順序切割，每切除一個(gè)部位待止血完善后，再切割下一部位。避免創(chuàng)面太大，出血過多。多處出血，易造成手術(shù)野模糊，影響操作。
3. 氣體栓塞
（1）原因：手術(shù)操作中的組織氣化和室內(nèi)空氣可能經(jīng)過宮腔創(chuàng)面開放的血管進(jìn)入靜脈循環(huán)，導(dǎo)致氣體栓塞。
（2）臨床表現(xiàn)：氣體栓塞發(fā)病突然，進(jìn)展快，早期癥狀如呼氣末PCO2下降、心動(dòng)過緩、PO2下降，心前區(qū)聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)發(fā)紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。
（3）處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭。同時(shí)，輸入生理鹽水促進(jìn)血液循環(huán)，放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心肺動(dòng)脈壓。
（4）預(yù)防：①避免頭低臀高體位。②手術(shù)前排空注水管內(nèi)氣體。③進(jìn)行宮頸預(yù)處理，避免粗暴擴(kuò)宮致宮頸裂傷。④加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)與急救處理。
4. 灌流液過量吸收綜合征
（1）原因：宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力與使用非電解質(zhì)灌流介質(zhì)可使液體介質(zhì)進(jìn)入患者體內(nèi)，當(dāng)超過人體吸收閾值時(shí)，可引起體液超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應(yīng)改變，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。
（2）臨床表現(xiàn)：包括血壓升高或降低、心率緩慢、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時(shí)，將出現(xiàn)抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。
（3）誘發(fā)因素：宮內(nèi)高壓、灌流介質(zhì)大量吸收等。
（4）處理：①吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質(zhì)紊亂和水中毒。②處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。③特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應(yīng)按照補(bǔ)鈉量計(jì)算公式計(jì)算并補(bǔ)充：所需補(bǔ)鈉量=(正常血鈉值-測(cè)得血鈉值)52%X體量（kg)。④宮腔鏡雙極電系統(tǒng)以生理鹽水作為宮腔內(nèi)灌流介質(zhì)，發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍有液體超負(fù)荷的危險(xiǎn)。
（5）預(yù)防：①宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理有助于減少灌流液的吸收。②保持宮腔壓力≤100mmHg 或<平均動(dòng)脈壓。③控制灌流液差值在1000-2000ml。④避免對(duì)子宮肌壁破壞過深。
5.宮腔粘連預(yù)防措施：①采用針狀電極在宮腔內(nèi)突出的肌瘤表面切開黏膜及肌瘤的包膜，再用環(huán)狀電極切割瘤體，盡量不要傷及瘤體周圍正常子宮內(nèi)膜是預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性宮腔粘連的關(guān)鍵。②宮內(nèi)若有較大裸露創(chuàng)面或術(shù)前應(yīng)用GnRH-a 治療造成患者體內(nèi)低雌激素，術(shù)后適量雌激素可以刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，加速上皮化過程，預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生。③也可以術(shù)終放置 IUD，若術(shù)中出血多，可在術(shù)后月經(jīng)來潮后放置，借助 IUD 物理支撐作用預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生。
6. 感染：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，生殖道感染急性期禁忌手術(shù)，術(shù)后酌情使用抗生素預(yù)防感染。